1.基本信息

户　　主

身份证号码

联系电话

2.贫困户类型

□建档立卡贫困户 □低保户 □五保户 □农村分散供养特困人员 □贫困残疾人家庭　 □国定　　　　

3.房屋信息

地　　址

（乡）镇　 　 村　　　　　组

建造年代

　　年

结构形式

□土木　 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混

设防烈度

　　度

层　　数

□单层 　　  □两层

开间数量

　　　　　　间

建筑面积

　　㎡

4.房屋危险状况与评定

　Ⅰ 房屋各组成部分：

地基基础

□A级：完好，地基、基础稳固。

□B级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□D级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□A级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□B级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□D级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□A级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□B级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□D级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□A级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□B级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□D级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□A级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□B级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□D级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□A级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□B级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□D级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

　Ⅱ房屋整体：

　　□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

　　□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

　　□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

　　□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

　Ⅲ房屋抗震构造措施：□基本完备　 □部分具备 □完全没有

5.建议 　　　　　　  □加固维修 　　　　　　　　　　 □拆除新建

评定人员或评定单位：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　县

　　　　评定日期：2018年　　月　　　日

1.基本信息

户　　主

身份证号码

联系电话

2.贫困户类型

□建档立卡贫困户 □低保户 □五保户 □农村分散供养特困人员 □贫困残疾人家庭　 □国定　　　　

3.房屋信息

地　　址

（乡）镇　 　 村　　　　　组

建造年代

　　年

结构形式

□土木　 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混

设防烈度

　　度

层　　数

□单层 　　  □两层

开间数量

　　　　　　间

建筑面积

　　㎡

4.房屋危险状况与评定

　Ⅰ 房屋各组成部分：

地基基础

□A级：完好，地基、基础稳固。

□B级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□D级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□A级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□B级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□D级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□A级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□B级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□D级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□A级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□B级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□D级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□A级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□B级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□D级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□A级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□B级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□D级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

　Ⅱ房屋整体：

　　□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

　　□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

　　□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

　　□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

　Ⅲ房屋抗震构造措施：□基本完备　 □部分具备 □完全没有

5.建议 　　　　　　  □加固维修 　　　　　　　 　　  □拆除新建

评定人员或评定单位：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　县

　　　　评定日期：2018年　 月　　 日

户主

姓名

身份证

号码

家庭

人口

家庭

类型

□五保户 □低保户 □贫困残疾人家庭 □革命“五老”人员 □其他

原居

住地

　　 村　　　　 号

改造

方式

□拆除重建　 □修缮加固

改造

前房

屋结

构

□混合结构 □砖木结构 □石结构

□土木结构 □其他

改造

前面

积(m²)

改造

后面

积(m²)

符合

有住

房保

障危

房改

造验

收认

定情

况

属于拆除重建的，对照设计图纸，逐项检查；属于修缮加固的，重点检查加固部位修缮情况（是否符合结构安全要求）如下：

验收人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　浦城县建筑设计院（公章）

2018年　　 月　　日

资金

补助

已补助

剩余补助

一卡

通账号

拆除重建

修缮加固

拆除重建

修缮加固

审批意见（是否同意该农户改造项目验收合格，并拨付剩余补助资金）：

房屋业主（签字）：

承建工匠（签字）：

或施工单位负责人（签字、盖章）：

乡镇村建站负责人：

（签字、盖章）：

浦城县规划建设和旅游局

（签字、盖章）

2018年　  月　 日