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永兴镇政府信息公开申请表

申请人信息公民申请人姓名 联系电话 
证件名称 证件号码 
工作单位 传真号码 
电子邮箱 邮政编码 
通讯地址 
法人/其它组织法人/组织名称 联系电话 
联系人姓名 机构代码 
法人代表 传真号码 
电子邮箱 邮政编码 
通讯地址 
所需信息情况信息名称、文号 
便于行政机关查询的其他特征性描述 
信息载体格式□ 纸面□ 电子文档 获取信息方式□ 邮寄□ 电子邮件□ 自行领取/当场阅读、抄录
备注 

注:请提供真实准确的姓名、身份证明及联系方式